禁煙外来
禁煙本気度チェックシート
Q１ 禁煙やる気度
□今すぐやめたい。
□関心がある。できればやめたい
□関心が無い
Q２ 現在のタバコの銘柄
（ ）
Q３ １日の平均喫煙本数
（ ）本
Q４ 喫煙年数
（ ）年
Q５ いままでタバコをやめたことがありますか？
□ある（ 回、最長 年/ ヶ月間）
□ない
Q６ 今回喫煙を決意された理由は？
Q７ もし２週間以内に完全に禁煙すると決心したとして、どのくらい成功する自信がありますか？
□ほとんどない
□少しだけある
□かなりある