医療法人雙立会 碩心館病院

徳島/小松島
循環器内科・糖尿病内科・内科

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その他の診療

禁煙外来

禁煙本気度チェックシート

Q1 禁煙やる気度

 □今すぐやめたい。
 □関心がある。できればやめたい
 □関心が無い

Q2 現在のタバコの銘柄

(         )

Q3 1日の平均喫煙本数

(    )本

Q4 喫煙年数

(    )年

Q5 いままでタバコをやめたことがありますか?

 □ある(  回、最長  年/  ヶ月間)
 □ない

Q6 今回喫煙を決意された理由は?

 

 

Q7 もし2週間以内に完全に禁煙すると決心したとして、どのくらい成功する自信がありますか?

 □ほとんどない
 □少しだけある
 □かなりある

 

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